UPRIGHTING MOLARE CON MINI-VITI – COMPARAZIONE TRA DIFFERENTI SISTEMI E RELATIVA ANALISI BIOMECCANICA.
Marino Musilli, Marco Marsico, Annalisa Romanucci, Francesco Grampone.
Progress in Orthodontics Vol 11 (2010) pag.166-173
Traduzione a cura di Francesca Antognozzi, Alessandra De Benedetti e Alessandro Vullo.
ABSTRACT
Partendo da un approccio segmentato, gli Autori propongono 3 metodi differenti di usare le mini-viti durante l’uprighting molare.
Il primo UPG è stato realizzato posizionando una mini-vite nell’area retromolare e applicando una catenella elastica tra la minivite e il molare. Nel secondo metodo è stata posizionata una mini-vite nell’area retromolare ed è stato utilizzato un piccolo cantilever attivo per il movimento di intrusione e UPG. Il terzo metodo prevede di posizionare la minivite pochi mm mesialmente al molare al fine di controllare le forze verticali prodotte dall’UPG mediante un lungo cantilever fino ai denti frontali.
Per facilitare la comprensione delle differenti indicazioni cliniche, sono state analizzate le differenze biomeccaniche tra questi 3 sistemi.
INTRODUZIONE
La perdita prematura dei secondi premolari mandibolari o dei primi molari, dovuta a carie o malattia parodontale, può comportare mesio-inclinazione dei secondi molari con riduzione dello spazio mesiale, estrusione molare e una pseudo-tasca mesiale al dente.
Con la tradizionale riabilitazione implanto-protesica non è possibile ristabilire una corretta funzione. Quindi la soluzione migliore è un approccio interdisciplinare che inizia col trattamento ortodontico.
Per preparare e stabilizzare l’ancoraggio dentale, vari trattamenti ortodontici richiedono un bandaggio di tutta l’arcata per molti mesi e i pazienti adulti spesso non sono psicologicamente predisposti a sottoporsi a questa terapia.
Gli impianti dentali sono stati usati in siti di estrazione come ancoraggio per l’UPG molare, ma adesso, con le TADs (Dispositivi di Ancoraggio Temporaneo), è possibile applicare differenti sistemi di forze senza aspettare il tempo dell’osteointegrazione. Le miniviti riducono la necessità di ancoraggio dentale e danno la possibilità di lavorare esclusivamente sui molari, migliorando quindi la compliance del paziente. Gli Autori, partendo da un approccio segmentato, descrivono come i molari mesio- inclinati possono essere facilmente riportati in asse senza altri effetti attraverso l’uso di una minivite come ancoraggio diretto o indiretto.
Vengono presentati 3 differenti metodi di UPG con le rispettive valutazioni cliniche e biomeccaniche.
MATERIALI E METODI
Quando vengono impiegati metodi ortodontici convenzionali per l’UPG di molari mesio-inclinati, si verificano effetti indesiderati, inclusa l’estrusione del molare in questione e la forza reciproca esercitata sull’unità di ancoraggio. Per evitare questi effetti collaterali è necessaria la preparazione e la stabilizzazione dell’unità di ancoraggio.
Nella tecnica segmentata, un esempio tipico è la meccanica del doppio cantilever (Fig.1).
Questa metodica è stata scelta come riferimento poiché il sistema di forze sul piano sagittale è ben descritto.
Un primo cantilever dal molare al settore anteriore, genera un movimento in senso orario in grado di ruotare il molare. Allo stesso tempo si generano alcuni effetti collaterali inevitabili come l’intrusione del gruppo anteriore e l’estrusione del molare. E’ quindi richiesto un secondo cantilever, inserito in un tubo sui denti anteriori, per contrastare questi effetti. Questo cantilever, contrario al primo, è agganciato distalmente al molare e produce l’intrusione di quest’ultimo e l’estrusione del gruppo anteriore con un movimento antiorario.
Si verificano due momenti opposti, sul molare e sul gruppo anteriore e le forze verticali si annullano. Mentre il primo momento è responsabile dell’UPG del molare, il secondo è un effetto collaterale: per evitare questo è possibile estendere l’unità di ancoraggio aggiungendo più
denti.
Grazie alle miniviti e all’ancoraggio scheletrico è ora possibile offrire nuove opzioni terapeutiche con sistemi di forze che precedentemente erano inconcepibili, riducendo inoltre gli effetti collaterali. Iniziando da queste considerazioni e in accordo con i principi biomeccanici, introdotti da C.J. Burstone e B. Melsen, sono state valutate le differenze dell’UPG molare con l’utilizzo di miniviti come ancoraggio diretto o indiretto.
Il primo sistema si ottiene inserendo una minivite nella zona retromolare e utilizzando una catenella elastica tra la vite e il molare (fig.2). La catenella elastica si può agganciare o su un bottone o direttamente sul dente se non ci sono interferenze occlusali, con composito fluido fotopolimerizzabile.
Anche il secondo sistema prevede l’inserimento di una minivite nell’area retromolare ma l’UPG si ottiene sfruttando un piccolo cantilever tramolare e minivite (Fig.3). Un piccolo tubo vestibolare con slot 0.018”x0.030” viene incollato sulla superficie vestibolare del molare.
Il cantilever, costruito con filo in beta-titanio 0.016”x0.022”, viene inserito nel tubo più occlusalmente rispetto alla minivite. Per facilitare l’inserimento nel foro di 0,75mm nella testa della minivite viene realizzata una piega di 90°.
Il terzo sistema è simile al meccanismo del doppio cantilever perché utilizza lo stesso cantilever lungo dal molare ai denti anteriori, che genera estrusione, UPG del molare e intrusione dei denti anteriori. L’intrusione, coerentemente con la terapia, non permette l’uso del secondo cantilever. Per questo motivo, una minivite, usata come ancoraggio indiretto controlla la forza verticale sul molare.
Due fili da legatura da 0.010” vengono intrecciati e stretti tra la minivite, mesiale al dente, e il cresta mesiale del molare (Fig.4). Durante la rotazione, la legatura controlla la forza estrusiva e il tipping distale del molare, mentre l’UPG è realizzato attraverso il tipping mesiale della radice anziché dal tipping distale della corona.
RISULTATI
In tutti e tre i metodi, l’UPG viene facilmente realizzato ma ci sono delle differenze biomeccaniche significative in termini di efficacia, tipo di movimento e indicazioni cliniche.
Il primo movimento (Fig. 5-7), un UPG di circa 15° è stato realizzato in 5 settimane. Il movimento dentale è stato ottenuto in un tempo relativamente breve, a causa del tipping incontrollato ottenuto tramite una forza singola applicata sulla corona. Poiché la linea di forza è distante dal centro di resistenza, il molare subisce un momento in senso orario che gli permette di ruotare creando uno spazio mesiale. Al fine di evitare la proclinazione linguale o vestibolare è importante fissare la catenella elastica esattamente sulla cresta distale o, se ci sono interferenze occlusali, applicare un sistema di forze con due catenelle elastiche, rispettivamente sul margine disto-occluso-vestibolare e su quello disto-occluso-linguale. Il secondo movimento (Fig.8-11), un UPG di 17°, è stato effettuato in 7 settimane. Questo tipo di movimento dentale è una combinazione di un tipping controllato della corona e un tip mesiale della radice con una leggera intrusione. E’ molto importante posizionare la minivite al centro dello spessore vestibolo-linguale del dente per controllare il torque. In questo modo, anche se il cantilever è applicato sulla superficie vestibolare del molare, non si verificano proclinazioni vestibolari o linguali. L’apertura dello spazio è minore rispetto al meccanismo precedente ma in entrambi i sistemi è possibile realizzare l’UPG utilizzando solo una vite e un brackets sul molare senza coinvolgere altri denti.
Il terzo movimento (Fig. 12-21), un uprighting di circa 18° in entrambi i molari, è realizzato in 9 settimane.
E’ un tipping della radice con un leggero movimento distale della corona e un intrusione.
Per controllare il torque è sufficiente che il cantilever sia agganciato in un’area sul settore anteriore in un punto che in proiezione corrisponda alla metà dello spessore vestibolo-linguale del molare.
DISCUSSIONI
L’apparecchiatura e il relativo sistema di forze descritto nel primo esempio (Fig. 2,7), è più facile da capire. Questa è la ragione per cui viene usato più spesso. La minivite è posizionata distalmente al molare sulla cresta alveolare e funziona da ancoraggio diretto. La forza distalizzante produce una rototraslazione che in aggiunta raddrizza il molare poiché il punto di applicazione e la linea di azione della forza sono distanti dal centro di resistenza. Il movimento di UPG è principalmente dovuto alla distoinclinazione della corona e in piccola parte al tip mesiale della radice. Di conseguenza il sistema genera l’apertura di uno spazio mesiale al molare. E’ necessario il corretto posizionamento della vite per controllare la posizione verticale del molare, infatti se la vite è più apicale del molare possiamo anche ottenere un intrusione al molare.
Esami clinici e radiografici hanno mostrato una moderata inclinazione mesiale del secondo molare (Fig. 5). In caso di una debole angolazione mesiale la distanza perpendicolare alla linea di azione a livello della cresta è grande abbastanza per produrre un movimento che è in grado di ruotare il molare, ma, al contrario, in caso di un’importante tipping il movimento, generato da una forza singola, è limitato a causa della ridotta distanza tra la linea di forza e il centro di resistenza.
Le migliori indicazioni per l’utilizzo di questo sistema sono un movimento di disto- inclinazione con un buon controllo verticale e l’apertura di uno spazio mesiale al molare.
Lo spazio d’inserzione della vite è limitato poiché è necessario che non ci sia nessuna interferenza con il movimento distale al molare. Dovrebbe anche esserci spazio a sufficienza per il movimento di disto-inclinazione della corona. E’ importante, durante l’UPG con intrusione, inserire la vite abbastanza apicale rispettando il molare.
Sono necessari solamente una vite ed una catenella elastica; non servono né ancoraggio dentale, né brackets su altri denti.
Il secondo sistema si effettua posizionando una minivite nell’area retromolare, ma è un piccolo cantilever tra molare e vite a realizzare l’UPG (fig.3,9,10).
Si posiziona nel tubo vestibolare .018”x .030” un filo in beta-titanio da .016”x .022”, che risulta occlusale rispetto alla vite. Per inserirlo facilmente nel buco da 0.75mm sulla testa di quest’ultima bisogna effettuare all’estremità del filo una piega a 90°.
La linea di azione del cantilever produce un momento ed una forza intrusiva sul molare.
Sulla vite agisce una forza estrusiva, effetto collaterale facilmente tollerato.
Il sistema di forze clinicamente produce un UPG attraverso rototraslazione con una leggera intrusione diversa da una singola forza o da una coppia di forze, perché nel primo casi ci sarà una disto-inclinazione, come prima, mentre nel secondo ci sarà una rotazione attorno al centro di resistenza con l’apertura di uno spazio considerevole. Anche qui creiamo uno spazio mesiale, ma minore se confrontiamo le due opzioni. Durante la rotazione, la frizione tra il filo ed il tubo del molare frena il movimento della corona, riducendo il tipping distale.
Le indicazioni per questo sistema sono l’UPG del molare con poco spazio di apertura mesiale e un considerevole controllo verticale. Come prima, ci servono solamente una minivite ed un tubo molare, non è richiesto nessun altro dispositivo.
Qui lo spazio necessario per il posizionamento della vite è minore, perché è minore la rotazione distale del molare.
Anche il terzo sistema utilizza un cantilever però lungo, dal molare ai denti anteriori, come nel meccanismo di doppio cantilever che genera estrusione e rotazione del molare ed intrusione del gruppo anteriore.
L’intrusione, in line con la terapia, non consente l’uso di un secondo cantilever.
Perciò una minivite usata come ancoraggio indiretto, è necessaria per controllare la forza verticale sul molare(Fig 4,12,13,14).
Per evitare l’estrusione blocchiamo il molare con una doppia legatura metallica da .010” legato e stretto tra la vite e la cresta del molare, con una traiettoria verticale, ma senza limitare la rotazione del molare. In questo modo i molari possono avere movimento radicolare. A volte osserviamo un movimento della corona lungo una corda di cerchio, dove la legatura è il raggio e il buco sulla testa della vite è il centro di rotazione. Dunque, la maggior parte delle volte il molare inizia a disto-inclinarsi con una leggera intrusione e dopo raggiunge l’UPG con un movimento radicolare(Fig. 21).
Il terzo sistema è indicato quando non c’è spazio distale al molare per l’inserimanto della vite o quando è necessario raggiungere UPG senza che si apra uno spazio mesiale mantenendo un buon controllo verticale
CONCLUSIONI
Il metodo più indicato di UPG del molare va valutato in ogni singolo caso, ma un sistema di forze appropriato che utilizza miniviti come ancoraggio diretto o indiretto è un metodo semplice ed efficace di UPG .
Tutti i sistemi sono facili da applicare ed è possibile ridurre significativamente la durata del trattamento e minimizzare il discomfort del paziente.
La possibilità di scaricare gli effetti collaterali sulla vite consente l’eliminazione dell’ancoraggio dentale e dei conseguenti possibili movimenti indesiderati sull’unità di ancoraggio.
Come in ogni tecnica anche qui abbiamo alcune limitazioni generali:
– considerazioni cliniche, chirurgiche ed anatomiche sull’inserimento della vite;
– riassorbimento delle radici del molare dovuti a fattori individuali o forze applicate.
