Il complesso cranio-facciale è soggetto alla crescita secondo schemi simili a quelli che interessano tutto il resto del corpo. Quando ci troviamo di fronte ad un caso, la diagnosi e la pianificazione del trattamento adeguate non possono prescindere né dal pattern di crescita del paziente, né dal periodo evolutivo in cui quello stesso paziente si trova.
Questo interessante lavoro sottolinea l’importanza del giusto timing di intervento per ottenere risultati migliori e più stabili, soffermandosi in particolare sull’uso della trazione extraorale.
“By using the element of timing of maximum growth in conjuction with one’s knowledge of magnitude and direction readily transforms orthodontics to a profession of «face forming, as well as tooth positioning»”
Timing of cervical headgear treatment based on skeletal maturation
G. R. Kopecky, L. S. Fishman
Am J Orthod Dentofac Orthop 1993;104:162-9
QUESITO
Determinare il periodo migliore di maturazione del complesso maxillo-mandibolare in cui la trazione extraorale cervicale è in grado di esprimere il maggiore effetto ortopedico.
IL LAVORO
Population: 41 pazienti, 17 maschi e 24 femmine, di età compresa tra i 9 e i 17 anni, con malocclusione di Classe II, divisione 1 e prognatismo del terzo medio del volto. Per ciascun soggetto sono state raccolte serie longitudinali di teleradiografie latero-laterali del cranio e radiografie della mano e del polso prima, durante e dopo il trattamento.
Intervention: trattamento mediante trazione extraorale cervicale a differenti stadi di maturazione.
Gli effetti del trattamento sono stati valutati cefalometricamente attraverso valori angolari e lineari.
Le epoche della crescita sono state definite sia cronologicamente (in base all’età dei soggetti) sia attraverso la maturazione scheletrica, usando il metodo di Fishman.
Il metodo di Fishman analizza la radiografia della falange media del dito medio della mano. Esso delinea un indicatore di maturazione scheletrica (SMI), corrispondente a specifici intervalli di tempo durante l’adolescenza. Negli intervalli da SMI1 a SMI3, si assiste alla crescita dell’epifisi della falange media e ad un’accelerazione della velocità della crescita. Il periodo da SMI4 a SMI7, che vede l’ossificazione del sesamoide e il fenomeno del “capping” dell’epifisi, rappresenta una fase di intensa crescita. È in questo intervallo che si verifica il picco di crescita. Il periodo da SMI8 a SMI11, in cui si verifica la fusione tra epifisi e diafisi, vede infine un rallentamento della crescita.
Control: i cambiamenti cefalometrici dell’angolo SNA sono stati valutati rispetto all’età cronologica dei pazienti e rispetto all’indice di maturazione della falange media del dito medio.
L’analisi statistica è stata un’analisi di regressione che confrontava gli adattamenti della curva dei modelli parabolici in base all’età e all’indice di maturazione. L’analisi della varianza mediante raggruppamento con un test di comparazione multipla di Newman-Kuels ha confermato stadi di maturazione significativi in cui i cambiamenti ottenuti con il trattamento erano maggiori.
Outcome: la dispersione dei valori di SNA rispetto all’età cronologica tengono conto di una inconsistente riduzione di SNA a qualunque età e dimostra che il parametro cronologico è uno scarso indicatore predittivo della risposta al trattamento.
Al contrario, la riduzione di SNA rispetto all’età di maturazione scheletrica appare notevolmente maggiore. Questo dato individua nel parametro “maturazione scheletrica” lo strumento migliore per la valutazione della crescita e dei cambiamenti dovuti al trattamento.
Una riduzione statisticamente significativa si è registrata per gli angoli SNA e FH^NA e un aumento significativo per le misure lineari N:A (distanza tra le proiezioni ortogonali su FH dei punti Nasion e A) e S-Gn (lunghezza mandibolare). I valori SNA, FH^NA e N:A esprimono l’effetto dell’apparecchiatura nel contenere la crescita del mascellare. Il test di comparazione multipla Newman-Kuels ha dimostrato che questi cambiamenti si sono verificati durante il periodo di massima velocità di crescita (SMI4-SMI7).
La riduzione media di SNA è stata due volte più grande al picco di crescita (SMI4-SMI7) rispetto al periodo pre-picco (SMI1-SMI3). La riduzione nel post-picco (SMI8-SMI11) è stata invece solo del 25% rispetto a quella registrata al picco.
Nessuna differenza statisticamente significativa è risultata tra maschi e femmine.
RISULTATI
Una più efficace correzione scheletrica si ottiene nel periodo in cui la velocità di crescita è maggiore (SMI4-SMI7).
CONCLUSIONI
La conoscenza del timing di intervento può ottimizzare gli obiettivi e fornire un risultato più favorevole.
I dati ricavati da questo studio confermano quanto già evidenziato da Kloehn e Holdaway, ovvero che la trazione extraorale cervicale è in grado di contenere l’avanzamento del mascellare superiore e del primo molare superiore. Ma anche che l’effetto terapeutico delle apparecchiature che influenzano la crescita, come la trazione extraorale e non solo, è molto sensibile al pattern di crescita e al periodo in cui la velocità di crescita è maggiore.
Data l’importanza del timing, il ricorso ad un metodo attendibile nella definizione della maturazione scheletrica è molto importante dal punto di vista clinico, dal momento che l’età cronologica non è un riferimento altrettanto preciso.