Per il post di oggi abbiamo scelto una revisione sistematica della letteratura che affronta un argomento dibattuto e di notevole utilità clinica, ovvero l’efficacia della distalizzazione del primo molare superiore in presenza di secondi e terzi molari. Quando conviene distalizzare? È meglio prima dell’eruzione dei secondi molari oppure quando sono già erotti?
Non perdiamoci in chiacchiere e iniziamo la lettura!
Efficiency of molar distalization associated with second and third molar eruption stage
C Flores-Mir, L McGrath, G Heo, P W Major
Angle Orthodontist, Vol 83, No 4, 2013
QUESITO
Valutare l’efficacia della distalizzazione molare in relazione a diversi stadi di formazione di secondi e terzi molari.
IL LAVORO
Nonostante la distalizzazione sia una delle alternative nel trattamento di alcune malocclusioni di Classe II, la letteratura disponibile relativa ai possibili effetti di secondi e terzi molari sul movimento distale del primo molare è varia e controversa. Alcuni articoli, infatti, concordano sul fatto che la presenza di un settimo non ancora erotto sia responsabile di un maggior movimento di tipping distale del sesto, piuttosto che di un movimento corporeo. Altri, al contrario, affermano che la presenza del secondo molare ha effetti minimi e trascurabili.
Per cercare di metter ordine nella letteratura disponibile, gli Autori di questa review si sono posti il seguente quesito: il grado di sviluppo del secondo molare superiore influenza l’entità e la direzione del movimento distale del primo molare?
La ricerca degli articoli è stata eseguita nei maggiori database. Sono stati selezionati quei lavori nei quali la distalizzazione molare era scelta come trattamento di pazienti con malocclusione di Classe II e che fornivano valori cefalometrici pre e post trattamento. I criteri di selezione sono stati:
- Indicazione dell’apparecchiatura usata
- Definizione della dimensione del campione
- Indicazione della durata del trattamento
- Definizione chiara dello stadio di eruzione del secondo molare mascellare insieme ad un confronto della distalizzazione relativamente all’eruzione del secondo e/o del terzo molare
- Nessun utilizzo di ancoraggi scheletrici.
Le variabili risultanti considerate sono state la distalizzazione e il tipping del primo molare in relazione allo stadio di eruzione del secondo molare.
Dei 588 potenziali articoli inizialmente selezionati, solo 15 sono stati scelti sulla base delle informazioni contenute nell’abstract e/o nel titolo. Di questi, soltanto quattro hanno soddisfatto completamente i criteri di selezione.
Solo uno degli articoli selezionati era prospettico. Tre usavano il pendulum come dispositivo distalizzante.
RISULTATI
Questa è la prima revisione che analizza in maniera sistematica l’efficacia della distalizzazione molare correlandola al livello di maturazione del secondo e del terzo molare. Alla luce dei dati raccolti, sembrerebbe non esserci evidenza a supporto che lo stadio di eruzione di secondo e terzo molare abbia alcuna influenza clinicamente rilevante sulla distalizzazione del primo molare superiore.
Tre studi su quattro (Kinzinger et al, Bussic and McNamara, Ghosh and Nanda) non hanno riportato alcun effetto statisticamente significativo sul movimento molare orizzontale. Solo uno studio (Karlsson and Bondemark) ha evidenziato che la quantità di movimento distale del primo molare mascellare è significativamente maggiore nel gruppo con secondi molari non erotti. In particolare, questo studio ha riportato che la quantità di movimento distale del primo molare era significativamente maggiore (3mm vs 2.2mm) e la durata di distalizzazione statisticamente minore (5.2 mesi vs 6.5 mesi) nei soggetti con secondi molari non erotti. Tuttavia, gli Autori della revisione riportano che questo lavoro è alterato da una inadeguata analisi statistica.
Per quanto riguarda il tipping corono-distale, Kinzinger et al hanno trovato che il primo molare si inclina maggiormente quando il secondo molare non è erotto. Allo stesso modo, il secondo molare va incontro ad un tipping maggiore quando il terzo molare non è erotto. Sulla base di questi risultati, Kinzinger et al ipotizzano che la gemma del dente in eruzione agisca da fulcro nei confronti del dente adiacente, causandone una inclinazione distale più pronunciata. Nonostante ciò, gli Autori riportano comunque la necessità di iniziare precocemente la distalizzazione molare, dal momento che quando primo e secondo molare vengono distalizzati insieme si ha una maggiore perdita di ancoraggio anteriore e un aumento della durata del trattamento.
Gli altri tre lavori esaminati non hanno riportato alcuna differenza relativamente al tipping.
Un’altra motivazione per iniziare precocemente la distalizzazione è fornita da Bussick e McNamara, i quali affermano che per ottenere il massimo movimento orizzontale con il minor incremento dell’altezza facciale inferiore, la distalizzazione è più efficace con secondi molari non ancora erotti. Questo lavoro, infatti, non rileva differenze statisticamente significative riguardo alla distalizzazione corporea e al tipping in presenza o meno del secondo molare, ma riporta un minor aumento dell’altezza facciale inferiore e dell’inclinazione dell’angolo del piano mandibolare con secondi molari non erotti.
Nonostante i dati forniti e le conclusioni ottenute, la presente revisione presenta delle limitazioni correlate direttamente agli articoli selezionati, che possono essere così riassunte:
- Tipo di apparecchiatura utilizzata nei lavori esaminati (esclusivamente Pendulum in tre articoli e molle in NiTi in un articolo);
- La scelta di punti cefalometrici di riferimento, che può condurre ad eterogeneità dei risultati;
- Pazienti esaminati trattati da diversi ortodontisti e in diverse strutture;
- Numero di denti usati per ancoraggio, quantità di forza applicata e frequenza di riattivazione dell’apparecchiatura;
- Relazione molare iniziale non ben definita (una full Class II richiede una quantità di movimento maggiore rispetto ad una relazione di testa a testa);
- Idealmente, una revisione del genere dovrebbe esaminare trial clinici controllati randomizzati. A causa della carenza di studi prospettici, gli Autori hanno accettato il compromesso di includere nella review trial retrospettivi;
- Non è stata considerata la perdita di ancoraggio anteriore in relazione al grado di sviluppo del secondo e terzo molare.
CONCLUSIONI
L’effetto del grado di sviluppo del secondo e del terzo molare sulla distalizzazione del primo molare sembrerebbe essere minima, sia per movimenti corporei sia angolari.
Tuttavia, gli Autori affermano che tale conclusione si basa su trial clinici con basso livello di evidenza. L’ampia variabilità dei risultati dovrebbe essere rivalutata clinicamente.