Se tre lunedì fa leggevamo di quali sono le condizioni cliniche in cui, allo stato dell’arte, è particolarmente indicata l’espansione rapida del palato, l’articolo di questa settimana ci guida lungo 40 anni di ricerche sull’espansione trasversale, ortodontica e ortopedica.
Il suggerimento alla lettura arriva dal nostro socio e past-president, il Dott. Maurizio Azzolina.
Buona lettura!
Orthodontic and orthopedic expansion of the transverse dimension: a four decade perspective
J. A. McNamara Jr, L. Franchi e L. McNamara McClatchey
Seminars in Orthodontics, Vol 25, No 1, 2019:3-15
L’articolo di McNamara e coll. di questa settimana è il risultato di una attenta disamina di tutti i lavori realizzati dall’Autore e dai suoi collaboratori nel corso di quattro decadi di ricerche riguardanti l’espansione trasversale delle arcate. Il progetto è stato condotto in associazione con numerosi altri ricercatori, compresi i colleghi dell’Università di Firenze e dell’Università di Guarulhos, in Brasile.
QUESITO
Valutare le alterazioni della dimensione trasversale in pazienti trattati in varie epoche dello sviluppo dentale, con particolare enfasi sull’intervento in dentizione mista precoce.
IL LAVORO
L’espansione trasversale delle arcate ha molte indicazioni: correggere il cross bite posteriore, mono o bilaterale, e il cross bite anteriore; aumentare lo spazio disponibile in arcate affollate; risolvere malocclusioni di Classe III (in associazione con la maschera facciale); facilitare l’eruzione di denti a rischio inclusione, come i canini; ampliare il sorriso e renderlo più attraente; stimolare un miglioramento sagittale spontaneo delle malocclusioni di Classe II; ampliare le vie aeree.
Andiamo per ordine.
Come ben sappiamo, l’aumento della trasversalità è uno dei metodi di recupero di spazio in arcate affollate, qualora non sia imprescindibile, per motivazioni funzionali ed estetiche, ricorrere alle estrazioni dei denti permanenti.
L’affollamento – come sottolineato dagli Autori – è il risultato di discrepanze tra le dimensioni dei denti e quelle delle basi ossee che li contengono. Vari studi, eseguiti in passato dagli Autori e in questo articolo rianalizzati, hanno riportato che, nella maggior parte dei pazienti, la causa dell’affollamento è da ricondurre a deficit di tipo scheletrico. In particolare, dimensioni ridotte dell’ampiezza transpalatale e del perimetro di arcata. Mentre solo in poche situazioni si registrano dimensioni dentali maggiori della media.
A partire da questo dato, ulteriori studi hanno voluto quantificare gli effetti nel breve e nel lungo termine dell’aumento trasversale delle arcate, distinguendo tra un approccio specifico per pazienti in fase di dentizione mista tardiva/permanente precoce e pazienti in fase di dentizione mista precoce.
Per quanto riguarda la prima tipologia di pazienti, gli Autori riportano un interessante studio del 2003, in cui un gruppo di 112 soggetti in dentizione mista tardiva/permanente precoce veniva trattato con espansore tipo Haas, seguito da apparecchiatura ortodontica fissa. Il gruppo controllo era rappresentato da 41 soggetti non trattati.
Dal confronto è emerso che il trattamento è stato in grado di produrre significativi cambiamenti a lungo termine (follow-up a 6 anni dalla fine del trattamento) in quasi tutti i valori mascellari e mandibolari misurati. In particolare, rispetto ai controlli si è registrato un netto aumento di 6 mm del perimetro dell’arcata mascellare e di 4.5 mm a livello mandibolare.
Non solo. Altri studi hanno concluso che in pazienti trattati mediante Espansione Rapida del Palato non si sono verificati effetti scheletrici deleteri a lungo termine né sul piano verticale né su quello sagittale. Di conseguenza, nessun effetto negativo ha alterato l’estetica del volto. Ciò significa che l’Espansione Palatale Rapida può essere eseguita con successo anche in pazienti con dimensione verticale aumentata senza temere effetti avversi sui rapporti verticali e sulla divergenza.
Per quanto riguarda, invece, la gestione dell’affollamento in dentatura mista precoce, gli Autori riportano un loro protocollo, in uso sin dal 1982. Esso prevede una fase intercettiva eseguita mediante Espansore Rapido Palatale tipo McNamara (ovvero con splint in resina direttamente bondati sui denti posteriori) associato, quando necessario, ad una placca di Schwarz inferiore. L’obiettivo della placca inferiore è quello di decompensare gli elementi dentari inferiori eccessivamente lingualizzati e incrementare il perimetro d’arcata. In aggiunta a questi due dispositivi, sui denti anteriori superiori un sistema temporaneo di bracket serve ad ottenere un buon livello di allineamento.
Numerosi studi sono stati condotti mettendo a confronto gruppi trattati con il protocollo appena descritto e gruppi controllo non trattati. Tutti hanno visualizzato aumenti significativi dell’ampiezza di arcata sia nel breve che nel lungo periodo. L’utilizzo della placca di Schwarz inferiore è stata associata a dei risultati più favorevoli in termini di aumento trasversale e del perimetro dell’arcata mandibolare, rispetto ai pazienti trattati con solo espansore superiore.
Oltre alla risoluzione dell’affollamento, nel lungo percorso di studi e di ricerche condotte dagli Autori nel corso dei decenni, un reperto del tutto casuale è stato rappresentato dallo spontaneo miglioramento dei rapporti di Classe II in pazienti trattati con il protocollo di espansione trasversale.
I pazienti sottoposti ad espansione hanno mostrato un leggero ma significativo aumento della lunghezza mandibolare, un lieve avanzamento del Pogonion rispetto alla verticale passante per il Nasion, un miglioramento verso la Classe I dei rapporti tra mascellare superiore e mandibola, nonché un miglioramento del rapporto di occlusione molare di classe II e una riduzione dell’overjet. In particolare, uno studio del 2010 condotto da Guest e coll. ha rilevato un movimento molare verso la Classe I di 1.8 ± 1.0 mm nei pazienti trattati rispetto allo 0.0 ± 0.8 mm del gruppo controllo non trattato.
Relativamente all’utilizzo della placca di Schwarz inferiore, una nota degli Autori riguarda l’utilizzo di un arco linguale successivamente alla placca e utile a preservare l’E-space.
Uno studio, che ha confrontato pazienti trattati con sola placca di Schwarz in arcata inferiore, con solo arco linguale e con placca di Schwarz seguita da arco linguale, ha dimostrato una più alta incidenza di difficoltà di eruzione del secondo molare mandibolare rispetto ad un gruppo non trattato.
Gli Autori concludono che i clinici devono attentamente monitorare i pazienti al fine di scongiurare l’impattamento del secondo molare.
Infine il timing di espansione.
Dagli studi condotti in collaborazione con il gruppo italiano di Franchi e Baccetti è emerso che pazienti trattati prima del picco puberale (stadio di maturazione vertebrale CS 1 – CS 3) mostrano significativi e maggiori cambiamenti a lungo termine di tipo scheletrico sia a livello mascellare sia a livello delle strutture circummascellari. Al contrario, quando l’espansione è eseguita dopo il picco puberale, gli adattamenti mascellari slittano da un livello scheletrico ad uno dento-alveolare.
CONCLUSIONI
Riassumendo, l’espansione trasversale delle arcate ha molte indicazioni:
- È in grado di risolvere il cross bite posteriore e anteriore
- Permette la correzione delle discrepanze tra dimensione dei denti e dimensione delle basi ossee, qualora queste non siano marcate a tal punto da richiedere un approccio estrattivo
- In associazione ad una placca di Schwarz inferiore, sembra fornire un maggiore incremento della larghezza d’arcata
- Migliora l’estetica del sorriso
- Riduce il rischio di inclusione di alcuni denti, come i canini
- Amplia le vie aeree
- Inoltre, ad essa si associa anche uno spontaneo miglioramento dei rapporti scheletrici e dentali di Classe II e una riduzione dell’overjet.
- Il timing ideale è prima del picco puberale.