Per meglio comprendere l’efficacia o meno degli allineatori, probabilmente la cosa migliore è partire da una revisione della letteratura. Abbiamo, pertanto, scelto un lavoro di revisione eseguito dal gruppo dall’Università di Torino, capitanato dal Prof. Castroflorio, per compiere un altro passo nel nostro percorso di aggiornamento.
Buona lettura!
Efficacy of clear aligners in controlling orthodontic tooth movement: a systematic review
G. Rossini; S. Parrini; T. Castroflorio; A. Deregibus; C.L. Debernardi
Angle Orthod (2015) 85 (5): 881–889
QUESITO
Valutare l’evidenza scientifica relativa all’efficacia del trattamento con allineatori (CAT: Clear Aligner Treatment) nel controllo dei movimenti dentari in pazienti non in crescita.
IL LAVORO
La revisione è nata con l’intento di rispondere ad una domanda: “Il trattamento con allineatori è in grado di controllare il movimento ortodontico in pazienti non in crescita?”.
Gli Autori hanno eseguito una iniziale ricerca delle pubblicazioni prodotte tra il gennaio del 2000 e il giugno del 2014, condotta all’interno dei principali database. Degli iniziali 3759 lavori trovati, 11 hanno soddisfatto i criteri di inclusione e sono stati analizzati nel dettaglio. Quattro erano studi retrospettivi non randomizzati, cinque studi prospettici non randomizzati, due studi prospettici randomizzati.
La qualità metodologica è risultata essere moderata per 6 studi e limitata per i restanti 5. I principali bias sono stati relativi al disegno dello studio, alla dimensione del campione ed all’assenza di un gruppo controllo.
Il metodo PICOS è stato utilizzato per ricavare, da ciascun articolo selezionato, i dati necessari.
Il risultato è stato quello di valutare l’efficacia del CAT nell’eseguire movimenti di intrusione, estrusione, rotazione, tipping e allineamento.
RISULTATI
Intrusione. La quantità media di intrusione vera rilevata è stata di 0.72mm. L’accuratezza maggiore è stata ottenuta per gli incisivi centrali mascellari (45%) e mandibolari (47%). Accuratezza minore, invece, per gli incisivi laterali mascellari (33%).
Estrusione. L’estrusione è risultata essere il movimento più difficile da ottenere con gli allineatori, con una predicibilità del 30%. Gli incisivi centrali mascellari (18%) e mandibolari (25%) hanno mostrato l’accuratezza minore. La quantità media di estrusione rilevata è stata di 0.56mm.
Rotazione. È risultata essere un movimento difficile da ottenere con gli allineatori. In Kravitz et al. la precisione di controllo della rotazione per i canini mascellari è risultata del 32%, per gli incisivi centrali mascellari del 55% e per gli incisivi laterali mandibolari del 52%. L’accuratezza minore ha riguardato i canini mandibolari (29%). Inoltre, per rotazioni superiori ai 15°, l’accuratezza dei movimenti a carico dei canini mascellari si è ridotta significativamente (19%).
Risultati simili sono stati evidenziati da Simon et al., che hanno dimostrato che lo staging (ovvero la quantità di derotazione contenuta in ciascun allineatore) ha un notevole impatto sull’efficacia del trattamento: per rotazioni di premolari gestite con uno staging <1,5°/allineatore, l’efficacia totale è stata del 41,8%, mentre con uno staging >1,5°/allineatore, l’accuratezza è scesa al 23%.
Tipping mesio-distale. Kravitz et al. hanno riportato un’accuratezza media del 41%, con i valori più alti per gli incisivi laterali superiori (43%) e inferiori (49%). L’efficacia minore, invece, ha interessato i canini mascellari (35%) e mandibolari (27%) e gli incisivi centrali mascellari (39%).
Tipping vestibolo-linguale. Kassas et al. hanno evidenziato un significativo miglioramento dell’American Board of Orthodontics Model Grading System score per quanto riguarda l’inclinazione vestibolo-linguale, soprattutto in regione posteriore. Inoltre, Kravitz et al. hanno notato una accuratezza significativamente maggiore nella gestione del tip corono-linguale, rispetto al tip corono-vestibolare, soprattutto a carico degli incisivi mascellari.
Allineamento. Clements et al. hanno riportato un miglioramento del PAR score relativo all’allineamento del settore anteriore del 78% nel campione analizzato, mantre il 12% non ha mostrato cambiamenti e solo il 10% è peggiorato. Kuncio et al. hanno rilevato un peggioramento della stabilità del trattamento con allineatori rispetto al trattamento con bracket dopo tre anni di contenzione. Krieger et al. hanno osservato una riduzione dell’Indice di Irregolarità di Little tra modelli di arcate mascellari e mandibolari prima e dopo il trattamento.
DISCUSSIONE
I risultati che si possono ricavare da questa revisione della letteratura sembrerebbero suggerire un utilizzo degli allineatori prevalentemente per il trattamento di malocclusioni semplici. Tuttavia, come riportano gli Autori, gli articoli selezionati presentano in larga misura un elevato rischio di bias. In particolare, l’assenza di gruppi controllo, di adeguate procedure di randomizzazione e le ridotte dimensioni dei campioni rappresentano un importante limite.
Tra gli articoli esaminati, solo uno analizzava l’effetto degli allineatori sull’intrusione. In particolare, l’intrusione vera ottenuta con CAT è risultata sovrapponibile a quella ottenuta in un campione simile trattato con tecnica ad arco continuo, ma ridotta rispetto ad un altro gruppo trattato con arco segmentato.
L’estrusione è risultata essere il movimento più difficile da ottenere con gli allineatori. Gli Autori fanno risalire questo limite alla difficoltà dell’allineatore stesso nell’applicare un vettore di Forza estrusivo.
La rotazione è risultato il secondo movimento più difficile da ottenere con allineatori, soprattutto in presenza di corone dentali di forma rotondeggiante. Per implementare le capacità del dispositivo, vari lavori indicano necessario non solo l’utilizzo di attachment specifici, ma anche la riduzione della velocità di spostamento dentale (lo staging). Inoltre, è indicata l’ipercorrezione del movimento, soprattutto in presenza di rotazioni iniziali >15°.
In merito al movimento corporeo di un dente, esso sembrerebbe difficile da ottenere con gli allineatori. Tuttavia, si riporta una elevata accuratezza nella distalizzazione corporea del molare superiore quando il movimento richiesto non supera 1.5mm. Fondamentale l’utilizzo degli attachment e un adeguato staging.
Infine, gli allineatori si sono dimostrati efficaci nell’ottenimento di allineamento e livellamento, soprattutto in arcate moderatamente affollate.
CONCLUSIONI
Gli Autori concludono:
- A causa delle limitazioni metodologiche di diversi studi, non è possibile trarre conclusioni evidence-based.
- CAT è una procedura efficace in grado di allineare e livellare le arcate di pazienti non in crescita.
- Il movimento di intrusione anteriore ottenibile con CAT è comparabile a quello ottenibile con apparecchiature straight wire.
- CAT non è performante nel controllare il movimento di estrusione anteriore. Risultati contrastanti sono stati riportati in merito al controllo verticale posteriore e, pertanto, non è possibile pervenire a conclusioni definitive.
- CAT non è efficace nel controllo delle rotazioni, soprattutto in presenza di denti rotondeggianti.
- CAT è efficace nella distalizzazione corporea del primo molare superiore, quando è richiesto un movimento di 1.5mm
- CAT non si basa solo sugli allineatori. È necessario l’utilizzo di ausiliari (attachments, elastici interarcata, IPR, alterata geometria dell’allineatore) per implementare la predicibilità del movimento ortodontico.