Letteratura

Per il post di questo lunedì diciamo grazie alla Dott.ssa Francesca Bragastini, socio e membro del consiglio direttivo del nostro Study Club, che con la schiettezza clinica che la contraddistingue ci suggerisce una lettura di indiscusso valore scientifico e pratico. La nostra Francesca si è laureata a Modena nel 2004, è istruttrice Alexander Discipline e svolge attività libero professionale dedicandosi esclusivamente all’ortodonzia.

Grazie Francesca!

 

Primary failure of eruption and other eruption disorders — Considerations for management by the orthodontist and oral surgeon

S. A. Frazier-Bowers, S. Long, M. Tucker

Semin Orthod 2016; 22:34-44

 

OBIETTIVO

Gli Autori di questo lavoro, alla luce di approfondite ricerche, intendono fornire una check list diagnostica e indicazioni cliniche per la gestione della Primary Failure of Eruption (PFE).

 

IL LAVORO

I disturbi di eruzione rappresentano una categoria molto ampia di situazioni cliniche accomunate da quadri fenotipici simili a cui, però, possono sottendere fattori causali diversi.
In generale, la loro origine può essere ricondotta a cause ostruttive meccaniche (cisti, interferenza da parte dei denti adiacenti, pressione linguale, ecc.) oppure a disfunzioni biologiche (ereditarie o meno).
La PFE è sempre stata considerata come un disturbo di eruzione di tipo idiopatico, sebbene molti studi in passato ne avessero individuato le basi ereditarie.
Essa è stata descritta per la prima volta nel 1981 da Proffit e Vig come un disturbo dell’eruzione di alcuni denti permanenti, che compare in assenza di ostruzioni meccaniche o quadri sindromici. Gli Autori riportavano le seguenti caratteristiche peculiari:

  • L’infraocclusione dei denti interessati
  • L’open bite posteriore
  • L’impossibilità di muovere ortodonticamente i denti affetti.

 

Mutazione del PTH1R

La svolta nella caratterizzazione della PFE è arrivata con la scoperta di una mutazione a carico del gene che codifica per il PTH1R, ovvero il recettore dell’ormone paratiroideo (PTH) presente sulla superficie degli osteoblasti (Decker et al. 2008).

In condizioni fisiologiche, quando il PTH si lega al suo recettore PTH1R, induce la produzione di RANKL da parte degli osteoblasti. Il RANKL, a sua volta, legandosi al suo recettore specifico, il RANK, presente sulla superficie degli osteoclasti, ne induce l’attivazione.

La mutazione a carico del PTH1R può distruggere il complesso e delicato equilibrio tra riassorbimento e neoformazione ossea, determinante nel processo di eruzione dentale.

 

Differenti quadri clinici

Oltre alla difficoltà di diagnosi differenziale tra PFE e altri disturbi di eruzione, l’accurata identificazione della PFE è resa più ardua dall’elevata variabilità clinica osservata. Sono stati descritti due tipi di PFE.

Tipo I: si caratterizza per un progressivo open bite in senso antero-posteriore.

Tipo II: oltre all’open bite progressivo in senso antero-posteriore, si possono osservare problemi di eruzione in più di un quadrante e alterata eruzione a carico del secondo molare. Quest’ultimo può apparire normalmente erotto ma, ad una attenta osservazione, manca un corretto rapporto occlusale con l’antagonista.

 

Almeno un primo molare interessato

Nel 2013, un lavoro di Rhoads et al ha messo a confronto tre gruppi:

  1. PFE con mutazione del PTH1R
  2. PFE diagnosticata con soli segni clinici
  3. Anchilosi.

Dal confronto tra i gruppi è risultato che nel 100% dei pazienti con PFE geneticamente diagnosticata era coinvolto almeno un primo molare.

 

La check list diagnostica

Gli Autori forniscono la seguente check list al fine di giungere ad una corretta diagnosi:

  1. Determinare eventuali cause meccaniche (cisti, intereferenze da parte dei denti adiacenti, pressione linguale, ecc.). Se presenti, eliminarle. Se assenti, eseguire un’indagine sui familiari del paziente per individuare eventuali quadri simili.
  2. Individuare il coinvolgimento del primo molare inferiore.

Se entrambe queste condizioni sono soddisfatte, si può formulare una diagnosi clinica di PFE.

La conferma diagnostica, naturalmente, potrà avvenire soltanto in seguito ad esecuzione del test genetico per l’individuazione della mutazione a carico del gene del PTH1R.

 

La gestione del trattamento

Giungere ad una corretta diagnosi è di fondamentale importanza alla luce delle conseguenze che una mancata individuazione di PFE può determinare. Meccaniche ad arco continuo in presenza di denti che non rispondono alle forze ortodontiche possono tradursi in un drastico peggioramento della malocclusione iniziale, con aggravamento dell’open bite laterale e con intrusione dei denti adiacenti alla zona affetta.

Alla luce di ciò, gli Autori individuano come principale approccio di trattamento per la chiusura dell’open bite laterale il ricorso alle corticotomie, con applicazione immediata di trazioni elastiche verticali, al fine di sfruttare il RAP (Regional Acceleratory Phenomenon).

L’alternativa di trattamento rimane quella di evitare meccaniche ad arco continuo, prediligendo un approccio segmentato, senza correggere l’infraocclusione nell’area affetta.

 

CONCLUSIONI

I disturbi di eruzione rappresentano un range di alterazioni a carico dei denti molto ampio e di difficile diagnosi. Questo articolo riassume anni di ricerche sull’etiologia della PFE e fornisce una check list molto utile per giungere ad una corretta diagnosi. Solo così, potrà essere messo in campo il trattamento adeguato che, mentre nel caso dei disturbi di eruzione da causa meccanica consiste nell’eliminazione dell’ostruzione, nel caso della PFE risiede nelle corticotomie.