Dopo i lunedì trascorsi a chiacchierare di riassorbimento radicolare, oggi il nostro Presidente, il Dr. Roberto Perasso, ci invita a tornare alle origini con un interessante articolo sull’uso della headgear. Come tutti noi sappiamo, la trazione extraorale antero-posteriore rappresenta un caposaldo della Alexander Discipline. Pertanto, un bel ripasso sui suoi effetti non fa mai male. Sappiamo anche che, negli ultimi anni, il ricorso a questo prezioso dispositivo è notevolmente diminuito grazie all’affermazione di apparecchi meno ingombranti e, talvolta, con una minore richiesta di compliance. Ma questa è un’altra storia, di cui magari parleremo in seguito!
Per il momento, ringraziamo Roberto e leggiamo questo bel lavoro.
The Role of Headgear in growth modification
R. S. Nanda and T. C. Dandajena
Semin Orthod 2006;12:25-33
QUESITO
Delineare, attraverso una revisione della letteratura, gli effetti dentali e scheletrici della trazione extraorale in pazienti con malocclusione di Classe II.
IL LAVORO
La Classe II divisione 1 rappresenta la malocclusione, scheletrica e dentale, più frequente nella pratica quotidiana. Mentre l’aspetto puramente dentale può essere gestito mediante trattamenti estrattivi, più complesso risulta l’approccio ortopedico. Ques’ultimo può passare attraverso il “controllo” della crescita antero-posteriore del mascellare superiore, oppure attraverso lo “stimolo” alla crescita o al riposizionamento anteriore della mandibola nei giovani pazienti. Nell’adulto, invece, il ricorso alla chirurgia maxillo-facciale rappresenta spesso la principale risorsa di trattamento.
L’azione sul mascellare superiore dei pazienti in Classe II è sempre stato svolto in maniera egregia dalla trazione extra-orale, sebbene con il passare degli anni il suo utilizzo sia andato via via ridimenzionandosi a favore di approcci meno “complessi”. Ciononostante, numerosi studi (fra tutti, quelli condotti da Kloehn) hanno confermato il successo dei trattamenti condotti con headgear.
Effetti dentali ed effetti scheletrici: le 3 dimensioni
La trazione extraorale è un dispositivo relativamente semplice. Come ben sappiamo, è composta da un arco facciale che si applica, nella maggior parte dei casi, sui primi molari mascellari, e da una fascia elastica, cervicale o nucale, che genera la forza.
Sicuramente l’effetto principale della headgear è quello di distalizzazione molare. Tuttavia, la letteratura è ormai concorde sul fatto che la forza applicata dalla trazione sui primi molari è in grado di distribuirsi sul mascellare e sulle suture circumascellari.
Gli studi selezionati dagli Autori evidenziano innanzitutto una rotazione oraria del piano mascellare e un associato spostamento della Spina Nasale Anteriore (ANS) in basso e verso distale (simili cambiamenti non sono stati osservati né in pazienti in Classe I, né in pazienti in Classe II non trattati).
Altri lavori hanno dimostrato che i cambiamenti a carico del punto ANS sono determinati non solo dalla rotazione del mascellare, ma anche da fenomeni di rimodellamento a carico della sutura pterigomascellare e dalla rotazione oraria dello sfenoide.
Per quanto riguarda, invece, gli aspetti puramente dentali, essi sono vari e dipendono largamente dal sistema di forze generato dalla headgear rispetto al centro di resistenza e di rotazione del molare superiore. Sappiamo che, a seconda della direzione di trazione, distinguiamo una TEO alta, una TEO bassa ed una TEO combinata.
La TEO bassa (o cervicale), quella più usata e studiata, ha come effetti indesiderati il tipping corono-distale e l’estrusione dei molari superiori. Questi effetti possono essere controllati facendo in modo che la forza applicata con la TEO passi attraverso il centro di resistenza del molare. Per ottenere ciò si rende necessario un adattamento dell’arco esterno della trazione, che deve essere piegato verso l’alto di 10-20° rispetto al piano occlusale.
La scelta del tipo di trazione da utilizzare è dettata anche e soprattutto dal pattern di crescita verticale del paziente (ipo o iperdivergente). La trazione bassa, infatti, è maggiormente in grado di contenere la crescita mascellare e di distalizzare i molari rispetto alla trazione alta. Quest’ultima, al contrario, ha un maggiore effetto nel controllo della verticalità e può essere l’apparecchiatura di elezione nel trattamento delle Classi II con open-bite.
A completamento della gamma di effetti della trazione extraorale, bisogna ricordare l’azione trasversale, molto utile dal momento che i pazienti in Classe II spesso presentano arcate mascellari contratte. Ciò si ottiene allargando il braccio interno della trazione rispetto all’arcata mascellare.
Anche in questo caso, gli studi condotti dimostrano che l’effetto non è semplicemente dento-alveolare, ma scheletrico, ed interessa l’intero complesso naso-mascellare.
Il timing di intervento
Per stabilire il corretto timing di intervento, abbiamo bisogno di stabilire alcuni punti fermi:
- Dai lavori presenti in letteratura (in particolare quelli di Kim et al.) una relazione molare di Classe I, ottenuta preocemente, si mantiene indipendentemente dal tipo di crescita delle basi ossee;
- Gli effetti ortopedici sul mascellare superiore possono essere massimizzati se l’azione dell’apparecchiatura si esplica durante la crescita del mascellare stesso;
- Per ottenere il massimo effetto dalla headgear, essa deve essere indossata. La letteratura infatti ha dimostrato che la quantità di retrazione mascellare è fortemente influenzata dall’utilizzo della trazione: maggiore è il tempo di utilizzo, più efficace sarà il trattamento.
Da tutto ciò, gli Autori concludono che i pazienti in età preadolescenziale sono i più adatti a ricevere un trattamento con TEO sia per la possibilità di ottenere maggiori effetti ortopedici a carico del mascellare, sia per la maggiore compliance dimostrata rispetto a pazienti adolescenti e giovani adulti.
E la contenzione?
A tal proposito, gli Autori fanno notare che la letteratura a riguardo è dibattuta. Infatti, se alcuni lavori dimostrano una buona stabilità a lungo termine sia degli effetti dentali sia dei cambiamenti scheletrici, altri rilevano una recidiva a carico dei denti oppure delle ossa.
Da quanto emerge dai dati raccolti, nei pazienti trattati in dentizione mista la migliore contenzione è la trazione stessa, che deve essere utilizzata fino al completamento della permuta. In alternativa, un apparecchio molto utile a mantenere la posizione dei molari è rappresentato dal Bottone di Nance.
CONCLUSIONI
- La trazione extraorale, sebbene poco utilizzata, è un eccellente dispositivo, semplice ed efficace, per il trattamento precoce delle Classi II, dentali e basali;
- Gli effetti dentali consistono in un movimento distale dei primi molari superiori, con una componente di tipping corono-distale ed estrusiva che può essere controllata mediante aggiustamenti dell’arco esterno e della direzione di trazione;
- L’effetto distalizzante sui molari si accompagna alla riduzione dell’overjet;
- Gli effetti ortopedici riguardano non solo il mascellare superiore, che ruota in senso orario, ma anche le suture circumascellari, che contribuiscono agli effetti visibili sul mascellare;
- La direzione di trazione (alta, bassa o combinata) influenza in maniera diversa la verticalità: la trazione alta consente un maggior controllo verticale;
- Adattamenti dell’arco interno permettono l’espansione dell’arcata mascellare;
- Il timing di intervento ideale corrisponde all’età preadolescenziale, durante la quale gli effetti ortopedici sono ottimizzati sia dalla fase di sviluppo sia dalla maggiore compliance del paziente.