Buongiorno a tutti! Per il post di oggi, ringraziamo il nostro presidente, il Dott. Roberto Perasso, che ci consiglia un interessante lavoro sulla gestione ortodontica dei denti traumatizzati.
L’argomento è interessante, ancor più perché raccoglie la migliore evidenza scientifica e la fonde con i pareri degli esperti. Il risultato è una disamina schematica, molto pratica, che ben può inserirsi nella quotidianità della nostra professione!
Buona lettura!
Guidelines for the orthodontic management of the traumatized tooth
C. Sandler, T. Al-Musfir, S. Barry, M. S. Duggal, S. Kindelan, J. Kindelan, S. Littlewood and H. Nazzal
J Orthod; Dec 2020
OBIETTIVO
Fornire un approccio evidence-based al trattamento dei denti affetti da trauma.
IL LAVORO
Il trauma dentale è un evento comune. E in effetti 1/10 della popolazione infantile inglese ha esperienza di trauma, come riportato dagli Autori. Allo stesso modo, 1/10 dei pazienti ortodontici riferisce di essere andato incontro ad un trauma dentale prima di iniziare un trattamento ortodontico.
In aggiunta a questi dati, la letteratura scientifica riporta una connessione tra il movimento dentario di denti precedentemente traumatizzati e fenomeni avversi a carico della polpa e del legamento parodontale.
Pertanto, per un ortodontista diventa importante sapersi rapportare con un trauma, attuale o pregresso, sin dalla raccolta anamnestica.
Gestire un trauma significa innanzitutto definire il tempo di intervento. Per questo motivo, gli Autori distinguono una gestione acuta del trauma ed una gestione ortodontica ritardata.
Cercando di essere più schematici possibili, ripercorriamo quanto gli Autori riportano nel loro lavoro.
GESTIONE ACUTA DEI DENTI TRAUMATIZZATI
Obiettivo: preservare la vitalità pulpare e prevenire danni al legamento parodontale
Interventi:
- Seguire le linee guida fornite dalla Association of Dental Traumatology (IADT) e delle altre società del settore;
- Informare il paziente e i genitori della possibilità di riassorbimento radicolare e/o necrosi pulpare durante la fase attiva del trattamento ortodontico;
- Eseguire regolari esami radiografici (al baseline, prima del trattamento e ad intervalli di 6-9 mesi, o meno se compaiono dei sintomi);
- Eseguire regolari test di vitalità pulpare;
- Modificare la normale sequenza di archi al fine di ridurre le forze ortodontiche (consigliati archi in NiTi termico e, in fase di lavoro, archi in acciaio rotondi per evitare le forze di torque);
- Verificare che i denti adiacenti non siano anch’essi coinvolti dal trauma.
GESTIONE ORTODONTICA DEI DENTI TRAUMATIZZATI
L’approccio ortodontico ad un dente traumatizzato cambia a seconda del tipo di trauma. Analizziamo singolarmente le diverse situazioni cliniche.
Danni minori a carico del parodonto
Rientrano in questa categoria:
- Concussione = il dente è sensibile alla percussione e non presenta altri sintomi
- Sublussazione = il dente non è dislocato, è sensibile alla percussione e manifesta sanguinamento a livello del solco gengivale.
Trattamento: osservazione per un periodo di 3 mesi, prima di procedere al trattamento ortodontico.
Danni moderati/severi a carico del parodonto
Rientrano in questa categoria:
- Lussazione estrusiva = il dente appare più lungo del normale e presenta mobilità;
- Lussazione laterale = il dente è dislocato vestibolarmente o palatalmente, è immobile e può manifestare un suono metallico alla percussione;
- Lussazione intrusiva = il dente appare più corto rispetto agli elementi adiacenti, è immobile e può manifestare un suono metallico alla percussione;
- Avulsione = il dente è completamente dislocato dall’alveolo. Deve essere reimpiantato e splintato.
Trattamento acuto
- Lussazione laterale: se il dente interferisce con l’occlusione, è necessario determinare una apertura del morso mediante rialzi fissi o dispositivi rimovibili e applicare forze leggere per rimuovere il precontatto.
- Lussazione intrusiva:
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- Tenere in considerazione la possibilità di ricorrere ad estrusione ortodontica, quando il rischio di riassorbimento radicolare di un dente ancora immaturo è alto;
- Da letteratura, sembra non esserci differenza tra riposizionamento ortodontico e riposizionamento chirurgico. Il primo è raccomandato nella maggior parte dei casi moderati/severi.
- La rimozione della polpa in denti con radice completamente formata deve essere eseguita il prima possibile per prevenire il rischio di riassorbimenti infezione-correlati. In questi casi, il riposizionamento chirurgico del dente è maggiormente indicato per consentire la rimozione della polpa in tempi brevi.
- Quando si utilizza un apparecchiatura fissa sezionale per riallineare il dente traumatizzato, i bracket sui denti adiacenti devono essere posizionati in maniera passiva.
Trattamento non-acuto
- Periodo di osservazione: 6-12 mesi, al fine di favorire la completa guarigione parodontale
- Considerare sempre il rischio di anchilosi: questo potrebbe far propendere per un trattamento ortodontico anticipato per prevenire tale eventualità.
Frattura coronale e corono/radicolare
- Periodo di osservazione: 3 mesi
- Trattamento: potrebbe essere necessaria l’estrusione del frammento radicolare al fine di consentire la riabilitazione protesica.
Frattura radicolare
Frattura che interessa la radice e che si verifica seguendo un piano orizzontale o obliquo.
- Periodo di osservazione: 1-2 anni, o meno se asintomatico
- Se la guarigione della frattura avviene mediante tessuto connettivo, il frammento coronale deve essere trattato come se fosse un dente con radice corta. Prima di compiere qualunque movimento ortodontico, attendere il successo del trattamento endodontico.
- Il frammento apicale rimarrà vitale e, nella maggior parte dei casi, si separerà dalla porzione coronale, quando quest’ultima sarà mossa ortodonticamente.
Denti trattati endodonticamente in seguito a trauma
- Periodo di osservazione: attendere almeno un anno dopo il completamento del trattamento endodontico. In un dente con apice radicolare maturo, il periodo di osservazione dipende dall’entità del trauma.
Sfide endodontiche
Obliterazione del canale radicolare
Questo quadro clinico si manifesta spesso dopo un trauma ed è rilevabile dopo un minimo di tre mesi dal trauma, più frequentemente dopo circa un anno. Dal punto di vista clinico, si manifesta con una discolorazione gialla della corona e il dente mantiene la sua vitalità. Pertanto non è necessario alcun intervento, se non il monitoraggio.
Dal punto di vista ortodontico, ridurre o eliminare le forze sul dente interessato.
Riassorbimento radicolare infezione-correlato
- Iniziare il trattamento ortodontico solo quando l’infezione è sotto controllo
- Laddove possibile, escludere questi denti dalle forze ortodontiche.
Anchilosi
- Spesso richiedono un approccio multidisciplinare, con ricorso a tecniche di decoronazione o auto-trapianto
- È importante non coinvolgere questi denti in meccaniche ad arco dritto o al massimo usarli come ancoraggio, dal momento che non rispondono al movimento ortodontico.
Tecniche di rigenerazione endodontica
Questo approccio viene messo in atto per la gestione di denti permanenti necrotici ancora immaturi nei bambini, con lo scopo di favorire un allungamento della radice e promuovere l’ispessimento dentinale.
Il trattamento ortodontico deve essere ritardato per almeno due anni, fino al raggiungimento di un risultato stabile. Il periodo di osservazione varia a seconda dell’entità del trauma.
CONCLUSIONI
Queste linee guida sono state delineate con lo scopo di rispondere alle necessità quotidiane degli ortodontisti, che devono conoscere i diversi tipi di trauma e come trattarli.