Buongiorno e bentornati! Dopo la pausa estiva e il meritato riposo, siamo pronti a ricominciare con l’attività del nostro blog.
Ci eravamo lasciati con il bel lavoro di Kopecky, in cui si delineava quale fosse il giusto timing di utilizzo della Trazione Extraorale Cervicale.
A completamento di quanto letto in quell’articolo, ci sembra azzeccato suggerire la lettura di una recentissima ricerca della Scuola di Trieste, pubblicata su AJODO a Marzo del 2020. Con l’eccellenza scientifica che li contraddistingue, i colleghi di Trieste approfondiscono l’argomento della maturazione delle vertebre cervicali come indicatore di crescita e delineano alcuni interessanti aggiornamenti.
Cervical vertebral maturation: are postpubertal stages attained in all subjects?
G. Perinetti, C. Braga, L. Contardo e J. Primozic
Am J Orthod Dentofac Orthop 2020;157:305-12
QUESITO
Determinare se gli stadi di maturazione vertebrale (CVM – Cervical Vertebral Maturation) 5 e 6, corrispondenti ad una fase post-puberale e che dovrebbero comparire subito dopo la fine del picco di crescita, sono effettivamente raggiunti da tutti i pazienti.
IL LAVORO
Il metodo di maturazione delle vertebre cervicali, proposto dapprima da Lamparski nel 1972 e modificato da Franchi, Baccetti e McNamara nel 2005, ha riscosso grande successo per la definizione del timing di intervento. Esso distingue 6 stadi di maturazione: gli stadi 1 e 2 corrispondono al periodo pre-puberale; gli stadi 3 e 4 corrispondono al picco puberale in cui si assiste alla massima crescita mandibolare; gli stadi 5 e 6 definiscono il periodo post-picco (in particolare, lo stadio 5 compare subito dopo la fine del picco puberale e lo stadio 6 un anno dopo).
Gli Autori fanno notare che, per la corretta scelta del timing di intervento, è fondamentale non solo che gli stadi CVM 3 e 4 siano indicatori affidabili del periodo di massima crescita, ma anche che le modifiche vertebrali che caratterizzano gli stadi CVM 5 e 6 compaiano quando la crescita è effettivamente conclusa.
I dati presenti in letteratura a tal riguardo sono molto scarsi.
Population: 450 soggetti adulti (270 femmine e 180 maschi; età media 30.4 ± 27.3 anni; range di età 20-45 anni), richiedenti trattamento ortodontico e in possesso di una teleradiografia del cranio in proiezione latero-laterale.
Intervention: gli Autori hanno creato appositamente un codice CVM per interpretare le teleradiografie di ciascun soggetto. Questo codice analizza in maniera specifica la conformazione del bordo inferiore delle vertebre C2, C3 e C4 e la forma di C3 e C4. I bordi inferiori da C2 a C4 potevano essere piatti (F) o concavi (C), mentre la forma di C3 e C4 poteva apparire trapezoidale (T), rettangolare orizzontale (H), quadrata (S) oppure rettangolare verticale (V). Pertanto, ogni caso risultava essere contraddistinto da un codice composto da 5 lettere.
Il codice così ottenuto è stato convertito in un punteggio assegnando a ciascuna lettera un numero: piatto 0, concavo 1, trapezoidale 0, rettangolare orizzontale 1, quadrato 2, rettangolare verticale 3. Ad esempio, un codice CCF-HS corrispondeva a 110-12, pari ad un punteggio complessivo di 5. In questa maniera è stato possibile ottenere una scala di valutazione da 0 a 9, dallo stadio più immaturo (FFF-TT o 000-00) a quello più maturo (CCC-VV o 111-33)
Il metodo CVM proposto da Baccetti et al. è stato tradotto nel codice appena menzionato (limitatamente per gli stadi 4, 5 e 6).
Per gli appassionati di statistica
Al fine di quantificare l’errore di metodo nella registrazione dei vari parametri cefalometrici, è stato usato il metodo di stima della varianza dei momenti.
La ripetibilità nell’assegnazione sia dello stadio CVM sia del punteggio nelle stesse coppie di misurazioni è stata valutata utilizzando il coefficiente kappa.
La significatività di differenza di età tra i due sessi è stata valutata attraverso un t test a variabili indipendenti. La significatività di differenza di punteggi e stadi CVM tra i due sessi è stata valutata attraverso il Mann-Whitney U test.
Per l’intero campione, la significatività di differenza nel grado di maturazione tra C3 e C4 è stata valutata mediante un Wilcoxon rank-sum test.
Le associazioni di età e sesso con lo stadio CVM e con i punteggi CVM sono state valutate mediante regressione logistica multipla ordinata.
Infine, la significatività di differenza tra sessi nella distribuzione delle varie forme di C3 e C4 è stata valutata con un test chi quadro.
Un P value <0.05 è stato usato per rigettare l’ipotesi nulla.
Control: metodo di maturazione delle vertebre cervicali proposto da Baccetti et al. e costituito da 6 stadi.
Outcome: questo studio mette in evidenza che in circa l’11% dei soggetti adulti è presente uno stadio CVM 4, e in più della metà uno stadio CVM 5. Solo un terzo del campione mostra uno stadio CVM 6.
Non si rileva alcuna differenza tra i sessi.
RISULTATI
Stabilire se un paziente si trova in una fase di crescita puberale oppure post-puberale è una procedura che risulta essere dirimente nella definizione di certi piani di trattamento. Sebbene studi precedenti abbiano affermato che tutti i soggetti adulti raggiungano uno stadio CVM 6, questo lavoro fornisce una robusta evidenza del fatto che la completa maturazione delle vertebre cervicali non avviene in tutti i soggetti adulti. Addirittura l’11% della popolazione adulta mostra una maturazione CVM 4. Sebbene questa percentuale non sia alta, gli Autori ritengono possa essere clinicamente rilevante qualora influenzi le scelte terapeutiche.
L’incongruenza con i dati presenti in letteratura, potrebbe essere ricondotta alla diversità dei campioni: in particolare, i trend secolari sulla maturazione vertebrale utilizzati finora sembrerebbero non essere congrui con il campione contemporaneo analizzato nello studio in esame.
Un altro possibile fattore potrebbe essere rappresentato dall’età dei campioni analizzati finora che, come fanno notare gli Autori, era costituito soltanto da pazienti in crescita.
Altro aspetto importante che risulta da questo lavoro è l’assenza di differenza significativa tra maschi e femmine. L’evidenza mostra che, dopo la fine della crescita, la maturazione delle vertebre cervicali raggiunge caratteristiche simili tra i due sessi.
CONCLUSIONI
La percentuale di popolazione adulta le cui vertebre cervicali mantengono una conformazione corrispondente ad uno stadio CVM 4 non è alta, ma comunque rilevante da un punto di vista clinico. Alla luce di questi risultati, pianificare un trattamento timing-dipendente solo sulla base del CVM non sembrerebbe completamente affidabile.
Gli Autori consigliano di utilizzare questo metodo in associazione con altri indicatori di crescita per aumentarne l’affidabilità.